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各區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

? ? 為保障重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫(yī)、減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)保基金、提高醫(yī)療資源利用效率，按照《關(guān)于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門(mén)診特殊用藥管理工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號(hào)文件要求，經(jīng)研究決定進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊用藥管理，具體事宜通知如下：

? ? 一、門(mén)診特殊用藥范圍

? ? 治療重特大疾病及罕見(jiàn)病等臨床必需，療效確切，治療周期長(zhǎng)，適合門(mén)診或藥店供應(yīng)保障，已通過(guò)談判機(jī)制納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，尚未納入門(mén)診慢性病保障范圍或保障不足的藥品。第一批門(mén)診特殊用藥品種及限制使用范圍等詳見(jiàn)附件。市醫(yī)療保障局將根據(jù)自治區(qū)相關(guān)政策及時(shí)調(diào)整門(mén)診特殊用藥范圍。

? ? 二、保障對(duì)象

? ? 參加烏海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合門(mén)診特殊用藥使用限定支付范圍的患者。

? ? 三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

? ? 門(mén)診特殊用藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為我市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門(mén)診特殊用藥年度起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院700元，一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工按 75%、城鄉(xiāng)居民按65%支付。門(mén)診用藥管理藥品支付費(fèi)用納入我市基本與大額互助醫(yī)療年度最高支付限額管理，個(gè)人自付部分不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，患者住院期間不能重復(fù)享受門(mén)診慢性病及門(mén)診特殊用藥相關(guān)待遇。門(mén)診用藥管理藥品待遇標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)自治區(qū)相關(guān)政策、基金運(yùn)行情況、籌資水平等因素適時(shí)調(diào)整。參保患者因治療所需按規(guī)定申請(qǐng)獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機(jī)構(gòu)無(wú)償提供的藥品，由生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)落實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)不再支付相關(guān)費(fèi)用。

? ? 四、服務(wù)管理

? ? （一）實(shí)行門(mén)診特殊用藥待遇資格備案制。參保患者經(jīng)診斷確需使用門(mén)診特殊用藥治療，須向市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，資格審核通過(guò)后，可享受門(mén)診特殊用藥待遇，下一年度無(wú)變更用藥的患者可以繼續(xù)享受門(mén)診特殊用藥待遇。參保患者一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)因治療必須更換門(mén)診特殊用藥或同時(shí)使用兩種及兩種以上門(mén)診特殊用藥，應(yīng)重新進(jìn)行待遇資格備案，經(jīng)審核同意后相關(guān)門(mén)診特殊用藥費(fèi)用納入具體醫(yī)保支付。異地就醫(yī)患者暫不享受門(mén)診特殊用藥待遇。

? ? （二）實(shí)行門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)中級(jí)以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師的分布和數(shù)量要綜合考慮參保患者就醫(yī)便捷性和醫(yī)保管理需要合理確定。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參保患者治療各階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、開(kāi)具處方、隨診跟蹤；負(fù)責(zé)參保患者病情發(fā)展后續(xù)用藥的評(píng)估確認(rèn)；負(fù)責(zé)對(duì)參保患者門(mén)診特殊用藥治療流程的宣教、咨詢。門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師在接診過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保患者身份，做到人、證、卡相符，真實(shí)記錄病情、開(kāi)藥時(shí)間和劑量等。

? ? 五、工作要求

? ? （一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照自治區(qū)要求建立參保人員門(mén)診特殊用藥待遇準(zhǔn)入、退出機(jī)制，市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)師制，及時(shí)受理患者申請(qǐng)，縮短審核備案周期，方便參保患者就醫(yī)用藥。

? ? （二）門(mén)診特殊用藥需嚴(yán)格按照《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)）中規(guī)定的適應(yīng)癥、支付標(biāo)準(zhǔn)，以及藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量予以支付。

? ? （三）門(mén)診特殊用藥費(fèi)用暫不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)。
????（四）市區(qū)醫(yī)療保障局及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大宣傳力度，提升政策知曉度，做好政策解釋工作。

? ? 本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。

附件：內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門(mén)診特殊用藥目錄

2020年9月21日

文件：11-9.21關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊用藥管理工作的通知.pdf