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　　各區(qū)人民政府，市府各部門(mén)，各企事業(yè)單位：

　　經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《烏海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，?認(rèn)真貫徹落實(shí)。

　　烏海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法（試行）

　　第一章??總?則

　　第一條 ?為幫助長(zhǎng)期失能人員及其家庭解決經(jīng)濟(jì)、精神雙重負(fù)擔(dān)，排除后顧之憂(yōu)，根據(jù)《人力資源和社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80?號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)自治區(qū)老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕?77?號(hào)）和《烏海市人民政府辦公廳關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施意見(jiàn)》（烏海政辦發(fā)〔2018〕43號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 ?長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，并堅(jiān)持以下原則：

　　（一）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。

　　（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。

　　（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集體購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的方式，對(duì)重度失能人員發(fā)生的生活、醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

　　第三條??市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制定、協(xié)議的擬定、監(jiān)督管理工作和建立醫(yī)療保障專(zhuān)家?guī)欤会t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集、劃撥，并采用公開(kāi)招標(biāo)方式確定承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司、與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議和考核工作；商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核檢查、待遇審核、信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)、與醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議并對(duì)其進(jìn)行考核等業(yè)務(wù)；民政和衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)行為，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

　　第二章 ?參保與繳費(fèi)

　　第四條 ?長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍為我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。

　　第五條 ?長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立之初，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中大額保險(xiǎn)基金劃撥20元/人/年，個(gè)人賬戶(hù)劃撥30元/人/年，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)25元;參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)20元/人/年，個(gè)人繳費(fèi)30/人/年（包含在居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)中），市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)25元，籌資標(biāo)準(zhǔn)每年根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支及運(yùn)行情況由市醫(yī)療保障局進(jìn)行調(diào)整。

　　第三章 ?待遇申請(qǐng)與評(píng)估

　　第六條 ?長(zhǎng)期護(hù)理參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е轮囟仁堋⑸畈荒茏岳怼⒉∏榛痉€(wěn)定、需要長(zhǎng)期護(hù)理的參保人員經(jīng)過(guò)不少于?6 個(gè)月治療的，同時(shí)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)繳費(fèi)2年（含） 的參保人員即可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇；經(jīng)鑒定符合《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（附件?1）標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定低于?40 分（不含?40 分），且符合規(guī)定條件的，可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。中度失能人員及失智人群可根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)范圍。

　　（一）申請(qǐng)受理。

　　重度失能人員持社會(huì)保障卡、近兩年二甲以上公立醫(yī)院住院病歷及相關(guān)材料向承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)《烏海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》（附件?2）。

　　（二）評(píng)估認(rèn)定。

　　1.由商業(yè)保險(xiǎn)公司評(píng)估小組進(jìn)行初審評(píng)估，在對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行失能評(píng)定期間，需對(duì)申請(qǐng)人生活自理情況進(jìn)行評(píng)定，在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪(fǎng)調(diào)查，如實(shí)記載調(diào)查筆錄。經(jīng)初審認(rèn)定符合條件的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取至少2名專(zhuān)家和商業(yè)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)評(píng)估人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核認(rèn)定。達(dá)到條件的，發(fā)放《烏海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇資格證》，自發(fā)證之日起享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　2.由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇資格審核，年審時(shí)間為每年12月，年審?fù)ㄟ^(guò)的，加蓋審核公章，享受下一年長(zhǎng)期護(hù)理待遇。

　　（三）申請(qǐng)復(fù)核。

　　申請(qǐng)人對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議的，可在收到評(píng)定結(jié)果10個(gè)工作日內(nèi)，向商業(yè)保險(xiǎn)公司提出復(fù)核申請(qǐng)，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司組織復(fù)核評(píng)定，復(fù)核評(píng)定結(jié)果為最終評(píng)定結(jié)果。

　　第七條 ?入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的參保人員需符合以下情形之一：

　　（一）因病情需長(zhǎng)期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

　　（二）需要長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；

　　（三）因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；

　　（四）患各種嚴(yán)重不可逆型疾病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理，需要長(zhǎng)期支持治療的。

　　（五）終末期惡性腫瘤（呈惡變質(zhì)狀態(tài)）且存在較高醫(yī)療技術(shù)支持需求的；

　　第八條 ?入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的參保人員需符合以下情形之一：

　　（一）患有以下慢性病：腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-3級(jí)）、帕金森氏病（重度）、老年性癡呆（重度）、重癥類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；

　　（二）需長(zhǎng)期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置換管等各種管道的；

　　（三）高齡患者骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性重病；

　　（四）患其他嚴(yán)重慢性病、意外傷害等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。

　　第九條 ?居家和上門(mén)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理兩個(gè)方面，護(hù)理服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥床與安全照料、病情觀察、心理安慰、康復(fù)照護(hù)、臨床醫(yī)用管理照護(hù)及臨終關(guān)懷等，具體服務(wù)內(nèi)容由醫(yī)療保障局另行制定標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十條 ?下列費(fèi)用不納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍

　　（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付的；

　　（二）應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的；

　　（三）已納入殘疾人保障、軍隊(duì)傷殘撫恤、精神疾病防治等國(guó)家法律規(guī)定范圍的護(hù)理費(fèi)用；

　　（四）未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的費(fèi)用；

　　（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

　　第四章 ?待遇享受

　　第十一條 ?護(hù)理保險(xiǎn)待遇不設(shè)起付線(xiàn)，按日定額管理，定額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金根據(jù)參保人員類(lèi)型按比例支付。辦理長(zhǎng)期異地居住的人員暫不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的按每人每日定額80元。

　　（二）參保人員在養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的按每人每日定額60元。

　　（三）參保人員接受協(xié)議機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理服務(wù)或居家護(hù)理服務(wù)的按每人每日定額40元。

　　（四）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%。

　　（五）支付標(biāo)準(zhǔn)視基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

　　第十二條 ?參保人員憑本人社會(huì)保障卡接受護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)費(fèi)用通過(guò)社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。護(hù)理服務(wù)費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

　　第五章 ?費(fèi)用結(jié)算

　　第十三條 ?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年?4?月底前將所籌集資金的80%一次性劃轉(zhuǎn)承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，其余20%作為年度考核預(yù)留款，經(jīng)年終考核后視考核情況再予結(jié)算。

　　第十四條 ?長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利原則，盈利率控制在5%以?xún)?nèi)，并將盈利率作為招標(biāo)內(nèi)容之一，超出預(yù)定盈利率部分全部返還基金。出現(xiàn)政策性虧損時(shí)，經(jīng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)審核，5%之內(nèi)由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自付，超出5%以上部分由基金予以彌補(bǔ)，并在下一年由市醫(yī)療保障局通過(guò)調(diào)整相關(guān)政策和加強(qiáng)管理加以解決。

　　第六章 ?服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

　　第十五條 ?我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)置符合規(guī)定的護(hù)理病區(qū)和護(hù)理床位的，均可申請(qǐng)為定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)營(yíng)規(guī)模較大、有資質(zhì)的護(hù)理服務(wù)人員數(shù)量較多，能提供符合護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的企業(yè)，也可申請(qǐng)為定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供居家護(hù)理服務(wù)。

　　第十六條 ?商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議，并按照協(xié)議規(guī)定提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。服務(wù)過(guò)程中要規(guī)范各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，尤其要尊重參保患者的生命尊嚴(yán)，突出對(duì)參保患者的人文關(guān)懷，盡可能地為參保患者提供適宜、安寧的護(hù)理服務(wù)。

　　第十七條 ?定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)撥付的護(hù)理費(fèi)用應(yīng)統(tǒng)籌使用，并嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供護(hù)理服務(wù)，不得以任何理由推諉和限制參保人員合理的護(hù)理需求。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照在床期間實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目與參保人員結(jié)算個(gè)人自付部分，不得虛增項(xiàng)目或收取已由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付的項(xiàng)目費(fèi)用。

　　第七章??罰則

　　第十八條 ?商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供相關(guān)材料。商業(yè)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)工作和考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)。商業(yè)保險(xiǎn)公司隱瞞不報(bào)的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。