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　　? ?2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，是實施“十四五”規劃承上啟下的關鍵之年，全市醫療保障的總體工作思路是：堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神，全面貫徹落實習近平總書記對內蒙古和醫保工作重要講話重要指示批示精神，認真貫徹落實自治區黨委十一屆五次全會、市委八屆五次全會和全國、全區醫療保障工作會議精神，堅持以人民為中心的發展思想，完整、準確、全面貫徹新發展理念，充分認識醫保與經濟高質量發展的關系，統籌發揮醫保“保民生”“促經濟”的作用，努力推動醫療保障更高質量、更有效率、更加公平、更可持續、更為安全地健康發展，為高水平推進我市“三高”目標貢獻醫保力量。

　　? ? 一、堅持黨的建設“全統領”，著力發揮戰斗堡壘作用

　　? ? 1.學習宣傳貫徹黨的二十大精神。堅持把學習宣傳貫徹黨的二十大精神作為首要政治任務和頭等大事，不折不扣貫徹落實習近平總書記重要講話重要指示批示精神，貫徹落實黨中央決策部署和烏海市委、政府具體要求，堅決擁護“兩個確立”，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，教育引導全體黨員干部群眾全面學習、全面把握、全面落實黨的二十大精神。健全完善工作機制，把黨的二十大精神特別是關于醫療保障工作的重大決策部署，貫徹到我市醫保改革發展各方面和全過程，推動黨的二十大精神在局系統落到實處、見到實效。（責任部門：辦公室、黨支部）

　　? ? 2.著力深化黨建品牌創建。進一步深化完善“醫心向黨 醫保為民”黨建品牌，將其作為全局黨建統領、全局工作開展的主抓手、主平臺，持續發揮牽引作用。深入貫徹落實新時代黨的組織路線，堅持新時代好干部標準，著力打造一支“心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力”的醫療保障干部隊伍，充分發揮戰斗堡壘作用，壓實責任鏈條，筑牢基層基礎，豐富品牌內涵，推動黨建、業務深度融合，互促共進。（責任部門：辦公室、黨支部）

　　? ? 3.切實強化清廉醫保建設。深入貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神，緊密結合實際，馳而不息糾“四風”，多措并舉解決“三多、三少、三慢”問題。緊盯醫保資金申請、審核、核付、清算等全流程運行主線，統籌推進基金監管、定點管理、藥械招采、公共服務、數據管理等領域廉潔文化建設，堅持反腐敗無禁區、全覆蓋、零容忍，深化以案為鑒、以案促治，嚴肅監督執紀問責，堅持“三不”一體推進。（責任部門：辦公室、黨支部）

　　? ? 二、堅持基本保障“全覆蓋”，著力提升醫保待遇質量

　　? ? 4.落實全民參保計劃。按照《關于建立基本醫療保險全民參保長效工作機制的實施細則》（烏醫保辦發〔2022〕67號）和全區醫療保障工作會議要求，確保實現基本醫療保險常住人口參保率穩定在95%以上、低收入人口100%參保，重復參保動態清零的工作目標。（責任部門：待遇保障與服務管理科、服務中心、信息化工作組，各區醫保局）

　　? ? 5.落實醫療保障待遇清單制度。落實自治區《醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》，全面落實醫療保障待遇清單制度，按自治區醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》，要求推進落實全區范圍內醫療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一。（責任部門：待遇保障與服務管理科、服務中心、各區醫保局）

　　? ? 6.繼續做好新冠感染疫情防控醫療保障工作。嚴格落實自治區《關于做好“乙類乙管”后新型冠狀病毒感染患者治療費用醫療保障工作的通知》要求，做好清算工作。（責任部門：服務中心、基金中心）

　　? ? 7.建立健全基本醫保籌資和待遇調整機制。做好職工醫保門診共濟保障機制運行風險評估工作，扎實推進我市醫保高血壓、糖尿病門診用藥保障機制落地見效，持續深化“兩病”門診用藥保障機制，穩步提升保障水平。（責任部門：待遇保障與服務管理科、服務中心、基金中心，各區醫保局）

　　? ? 8.建立健全多層次的醫療保障體系。促進基本醫保、大病保險、醫療救助有序銜接，健全完善大病保險制度，精準減輕大病患者費用負擔。落實烏海市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的政策措施，實施分類資助參保和醫療保障傾斜救助，鞏固低收入人口應保盡保成果，減輕參保群眾大病醫療費用負擔，積極鼓勵慈善等社會力量參與救助保障機制。（責任部門：待遇保障與服務管理科、服務中心、基金中心、信息化工作組，各區醫保局）

　　? ? 9.加強靈活就業人員生育醫療費用保障。深入貫徹落實國家、自治區關于優化生育政策，促進人口長期均衡發展的任務部署，持續加強生育醫療費用保障，落實落細靈活就業人員生育保險待遇報銷政策。（責任部門：待遇保障與服務管理科、服務中心，各區醫保局）

　　? ? 三、堅持醫保改革“全落地”，著力激發醫改內在動力

　　? ? 10.全面推進醫保支付方式改革。按照《關于印發內蒙古自治區DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》要求，將DRG信息系統切換至國家醫保平臺，2023年底前，實現一級及以下符合條件的醫療機構全覆蓋。按照全區統一部署，積極推進門診支付方式改革工作，發揮醫保杠桿作用，助力基層醫療機構健康持續發展。（責任部門：待遇保障與服務管理科、服務中心、信息化工作組，各區醫保局）

　　? ? 11.深入落實醫療服務價格改革。按照自治區統一部署，穩步推進醫療服務價格調整相關工作，開展2022年度調價評估，中醫類、實驗室檢查、部分通用型醫療服務項目價格實現動態調整，做好相應價格監測，及時調整耗材集采相關的手術價格。持續開展口腔種植專項治理，對參與集采的醫療機構醫療服務項目收費等情況開展調查，確保全面落實全流程調控。（責任部門：價采科、藥采中心）

　　? ? 12.扎實做好藥品耗材集中采購改革。認真組織實施本地醫療機構在采購平臺進行帶量采購。探索開展集采藥品進藥店，做好集采進藥店全區試點城市工作，充分發揮市場化作用，鼓勵支持民營醫療機構和藥店自愿進入集中招標采購平臺采購，降低藥品價格成本，確保集采結果規范使用。認真做好新增藥品，注銷藥品目錄調整，重點做好對胰島素、口腔種植體等集采產品的落地執行督導力度，抗腫瘤、糖尿病、慢阻肺、罕見病等藥品的供應保障，將認定的新型冠狀病毒感染治療藥品納入醫保藥品目錄，動態調整疫情防控藥品耗材等價格，切實保障好群眾就醫問藥，最大程度保障群眾生命健康。（責任部門：藥采中心）

　　? ? 13.持續推進長期護理保險工作。健全完善《烏海市長期護理保險辦法》中籌資、待遇享受范圍和標準、失能等級評估標準等內容，探索將異地失能人員、中度失能人員納入長護險保障范圍。根據《自治區醫療保障局、財政廳關于印發<國家醫保局、財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見>的通知》要求，積極申請將烏海市納入國家第三批長護試點。（責任部門：待遇保障與服務管理科、服務中心）

　　? ? 14.持續優化中藥飲片價格管理。加強中藥飲片價格監測和信息發布工作，及時將符合條件的蒙成藥、醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒申請納入醫保支付范圍。規范醫療機構中藥飲片價格管理，支持醫療機構蒙藥制劑、蒙成藥的民族藥新藥研發,開展用藥新藥評價，助力促進中醫藥傳承發展。（責任部門：藥采中心）

　　? ? 四、堅持基金監管“全方位”，著力構建智能監管體系

　　? ?15.實施醫保基金監管安全規范年行動。加強醫保基金預算管理，開展醫保轉移支付績效評價和醫保基金運行評價，推進基金風險預警分析。持續落實屬地管理要求，推進市區一體化監管合力,健全網上審核與現場監督相結合，上下聯動配合的稽核工作機制，充分發揮醫療保險稽核功能，規范醫療保險稽核工作，不斷提升醫保服務監管工作的科學化、精細化水平。（責任部門：規劃財務與基金監管科、稽核中心，各區醫保局）

　　? ?16.深入開展打擊欺詐騙保專項整治。（1）全面推進基金常態監管。落實國家和自治區醫療保障局關于加強醫保基金使用常態化監管的實施意見，深入開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，全面推進住院結算費用深層次的監管，利用數據篩查，重點對重復收費、分解收費、超范圍支付、超限定支付、無指征住院等行為進行監管，防范推諉病人、降低服務質量等違規行為。（2）全面推進醫保智能監管。加大智審系統應用，對醫療機構住院結算數據進行篩查，強化對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工向大數據全方位、全流程、全環節智能監管轉變。（3）擴大監管范圍。開展兩定機構醫療保障定點管理暫行辦法實施評估，全面排查并取消醫保的不合理限制。依托現有政策及監管體系，嚴格按照《處方管理辦法》《長期處方管理辦法》等規定，針對定點醫療機構，重點加強對門診統籌基金、門診慢病和異地就醫基金的監管，促進各定點醫藥機構規范有序的使用醫保基金；針對定點藥店、診所，重點檢查套現、利用醫保基金購買生活用品等行為，綜合提升監管質效。（責任部門：規劃財務與基金監管科、稽核中心、基金中心，各區醫保局）

　　? ?17.有效健全基金監管體制機制。持續推動醫保基金監管執法體系改革，按照自治區醫保局要求，推進基金信用管理建設，落實醫保基金監管信用評價制度，不斷加強監管隊伍和監管能力建設。強化基金運行分析成果應用，圍繞各項醫療保障重點工作任務開展專題分析，有效防控和化解基金運行風險。（責任部門：規劃財務與基金監管科、基金中心、稽核中心，各區醫保局）

　　? ?18.開展醫療保障規劃中期評估。按照自治區醫保局要求，對照我市“十四五”醫療保障規劃年度實施方案，開展醫療保障規劃中期評估。（責任部門：規劃財務與基金監管科、機關各科室、中心，各區醫保局）

　　? ? 五、堅持經辦服務“便捷化”，著力優化醫保服務水平

　　?19.提升醫保經辦管理服務效能。積極推進醫保服務向基層下沉，建立20個鎮（街道）基層醫保服務站和83個村（社區）基層醫保服務點，實現鎮（街道）、村（社區）醫保服務全覆蓋，打造“15分鐘醫保便民服務圈”。規范經辦管理服務，按照“一滿意兩加強”要求，更新《烏海市醫療保障經辦政務服務事項清單》和《烏海市醫療保障經辦政務服務事項操作規范》，結合業財一體化，進一步加強內控管理，降低經辦風險，優化經辦服務，簡化經辦流程，開展全市業務練兵比武活動。（責任部門：服務中心、信息化工作組、基金中心、稽核中心，各區醫保局）

　　? ? 20.持續推進“放管服”改革。提升政務服務事項“網上辦”“掌上辦”能力，落實醫保關系轉移接續、生育保險待遇核定與支付等事項“跨省通辦”，區內職工醫保關系轉移接續實現“免申轉”。

　　? ? 優化異地就醫結算服務，進一步擴大普通門診和門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構覆蓋范圍，加大政策宣傳力度，穩步提高住院費用跨省直接結算率。（責任部門：服務中心、信息化工作組、基金中心、稽核中心，各區醫保局）

　　? ? 21.迭代升級智慧醫保功能。嚴格按照“四統一”原則，推動系統全線貫通和應用落實。（1）動態維護醫保信息業務編碼。落實國家《醫保信息業務編碼管理暫行辦法》，加強編碼標準維護及應用；（2）加強醫保電子憑證推廣應用力度。提升醫保電子憑證激活率，推進醫保電子憑證在入院登記、出院結算等就醫環節全流程應用；（3）扎實推進電子處方流轉，實現“雙通道”處方流轉電子化；（4）做好定點醫藥機構醫保移動支付。持續推進定點醫藥機構全量接口改造工作，將醫保移動支付工作納入定點醫療機構協議考核指標；（5）落細落實數據專區建設應用。嚴格網格及數據安全防護，優化醫保信息系統運維，完善系統賬號及權限的規范管理。（責任部門：信息化工作組，稽核中心、服務中心，各區醫保局）

　　? ? 六、堅持隊伍建設“全鏈條”，著力鍛鑄一流醫保鐵軍

　　? ? 22.強化教育提高政治站位。局領導班子帶頭落實黨建主體責任，持續深化政治理論學習，提高政治站位、大局意識和理論修養。扎實開展能力素質提升工程，通過專班學習、一線鍛煉、輪崗培養等方式，突出實干實績導向,打破論資排輩、平衡照顧。持續推進干部能上能下，落實容錯免責，為擔當者擔當，為負責者負責，提升醫保隊伍的創造力、凝聚力、戰斗力。（責任部門：辦公室、黨支部）

　　? ? 23.強化監督嚴肅紀律作風。切實履行班子主體責任、主要負責人“第一責任人”和班子成員“一崗雙責”，層層抓好科室負責人、科室內部成員黨風廉政建設責任落實。聚焦醫保領域人民群眾的“急難愁盼”問題，健全完善信訪化解長效機制和醫保政策宣傳常態化機制,切實提升醫保服務效能。嚴格落實廉政風險防控和內審管理制度，嚴守“十條禁令”，進一步完善機關內部管理制度，重點抓好制度執行落實。（責任部門：辦公室、黨支部）

　　? ? 24.嚴格落實法治政府建設。深入學習宣傳貫徹習近平法治思想，堅持將習近平法治思想貫穿醫療保障工作全過程，實現業務工作與法治宣傳教育同謀劃、同部署，同落實。落實重大行政決策程序與制度，健全完善社會矛盾多元化解措施。加強保密規范管理，提升檔案工作能力,綜合實施績效考核，確保完成各項目標任務。（責任部門：辦公室）