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　　堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫 徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神,深入貫徹習近平總書記對內蒙古和醫療保障工作重要指示批示精神,認真落實全國、全區醫保工作和市委八屆九次全會暨全市經濟工作會議精神,始終貫穿一條主線、服務辦好兩件大事,切實扛起保障參保群眾健康權益的政治責任和使命擔當,以推進醫療保障事業高質量發展的創新實踐,兜牢民生保障安全網。

　　一、?正風肅紀,全面推進“從嚴治黨”

　　1.深刻領悟“兩個確立”的決定性意義,全面加強黨的領導黨的建設。推動黨建與業務深度融合,雙向賦能,打響“醫心向黨、 醫保為民”黨建品牌。

　　2.持續鞏固拓展主題教育成果,常態化長效化開展黨紀學習教育。嚴格落實中央八項規定及其實施細則精神,著重防范關鍵崗位履職用權風險,加大整治形式主義為基層減負力度,持續糾 治“四風”。開展廉政風險排查和自查自糾深化整治群眾身邊不正之風和腐敗問題,開展醫保基金管理專項整治。

　　二、?嚴管嚴查,持續鞏固“安全防線”

　　3.強化基金監管。2025年為基金監管年,扎實開展專項整治、 日常監管；落賣好飛行檢查,推進醫保基金使用監管常態化；創新監管方法,推達監管模型智能化、數據精準化、機制常態化；推動藥品耗材追溯碼全場景應用;落實好定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的相關政策。開展定點醫藥機構自查自糾及專項檢查。落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則,推動基金監管延伸到人。加強行刑銜接、行紀銜接,完善舉 報獎勵、社會監督機制。

　　4.加強預算管理。做好政策出臺前的事前評估和中長期精算,常態化開展基金運行情況監測分析、風險預警和評估,防范基金被“擠占挪用”,堅決防范醫保基金當期赤字。

　　5.根據基金承受能力,適時調整完善政策,確保基金運行安全和醫療保障制度可持續發展。

　　三、?穩固待遇,多層保障“幸福基線”

　　6.鞏固拓展全民參保成果。落實參保激勵約束政策,用好“一人一檔”數據庫,全力完成自治區下達的參保目標任務。

　　7.推進基本醫保自治區級統籌。按照自治區有關要求,有序做好基本醫保自治區統籌相關工作。

　　8.推動建立多層次醫療保障體系。構建以醫保信息平臺和醫保大數據為支撐的醫保基礎設施及核心服務能力；完善基本醫保三重保障制度梯次減負功能,健全居民醫保籌資和待遇調整機制。推進長期護理保險工作。

　　9.持續鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。健全防止因病返貧致貧長效機制,做好醫療救助對象信息共享和困難群眾就醫服務管理。

　　10.落實積極生育政策。持續完善生育保險制度,鞏固擴大生育保險覆蓋面；加強生育醫療費用保障,將分娩鎮痛項目納醫保基金支付范圍；推進生育醫療費用直接結算,落實生育津貼直接發放給參保人。

　　四、?高效落地,加強約束“醫改治理”

　　11.全面推開醫保線上線下一體化購藥服務,支持醫療機構藥品配備。

　　12.深化支付方式改革。(1)落實DRG付費2.0版分組方 案,完善特例單議、意見收集、協商談判、預付金、數據工作組五大機制。對醫療機構實施差異化預付,定期向定點醫療機構“亮醫保基金家底”、開展座談,充分聽取意見建議,合理確定特例單議病例標準。(2)推進城市醫療集團打包付費改革,制定印發工作方案,建立符合烏海實際的總額付費方式。(3)推進異地就醫支付方式改革,區內異地住院實現DRG付費。

　　13.加強定點醫藥機構管理。合理確定統籌地區醫療保障定點醫藥機構資源配置,落實定點醫藥機構醫保結算分級管理辦法,細化完善協議,健全醫保定點醫藥機構準入、退出機制。

　　五、?夯基固本,深化改革“發展主線”

　　14.深化醫療服務價格改革。按照“自治區統籌、上下協同、 先總后分、盟市聯動”改革模式,在全面評估基礎上,啟動新機制下的價格調整工作。根據實際合理確定調整項目及價格。

　　15.規范醫療服務項目價格管理。全面落實國家立項指南,開展醫療服務價格規范治理;依托醫療服務價格管理子系統,開展新增項目網上申報審核,支持新技術臨床應用;動態調整醫療服務項目價格,優化醫療服務價格結構。

　　16.全面落地2024版國家藥品目錄,扎實推進藥品、醫用耗材集釆“擴圍提質”。做好藥品新增和調出工作。落實國家、省際聯盟組織藥品、耗材集釆中選結果;做好之前批次集采藥品耗材接續續約工作。

　　17.全面推開集釆藥品“進村衛生室、進民營醫療機構、進零售藥店”三進工作。配合自治區實施醫院聯盟議價采購試點。 開展藥品耗材價格治理,規范醫藥價格秩序。

　　六、規范服務,鞏固聚焦“數據賦能”

　　18.探索構建以即時結算、直接結算、同步結算為基礎的醫保科學結算體系。基本實現醫保與定點醫藥機構按規定時限結算;推進醫保與醫藥企業直接結算,鞏固集釆直接結算成效,開展國談藥品直接結算;在確保數據安全和保護隱私基礎上,探索推進商保、慈善 互助等與基本醫保同步結算。

　　19.優化經辦服務流程。深入推進醫保領域“高效辦成一件事”,落實大學生參保、醫保社保轉移接續等“一件事”。按要求開展醫保經辦機構專項檢查業務核查。強化業務指導和支持,有序開展市區經辦人員培訓,推進醫保經辦隊伍業務能力及服務水平持續提升。

　　20.規范異地就醫結算服務。建立跨省異地就醫轉診制度,引導群眾合理就醫;開展異地就醫監測分析;壓實就醫地管理責任,加強異地就醫費用審核;充分發揮參保地協同作用,做好異地就醫費用協查。

　　21.按照國家要求編制全市“十五五”醫療保障規劃。加強醫保信息化建設。做好網絡和數據安全管理,持續開展兩定機構網絡安全檢查整改,提升醫保信息平臺數據質量。

　　22.加強法治醫保建設,提高全系統依法行政水平。強化新聞宣傳和輿論引導,形成工作閉環,提高醫保影響力。做好信訪工作,及時解決屬地群眾合理訴求。嚴格對外信息、網絡安全、 涉密載體管理,認真做好保密工作。