【政策解讀】關于開展定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作告知書
作者：醫療保障局
來源：烏海市醫療保障局
為深化定點醫藥機構相關人員醫保支付資格精細化管理，促進醫療保障基金合理使用，根據《內蒙古自治區醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（內醫保發〔2025〕7號）要求，現將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作內容告知如下： 2025年3月1日起，對相關人員發生的違法違規違約行為進行責任認定和記分管理。 主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員。 （一）涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記1分/次，對負有重要責任的記2分/次，對負有主要責任的記3分/次：?? 1.相關人員所在的定點醫藥機構受到暫停撥付或要求支付違約金等協議處理的，該人員負有責任的；??? 2.相關人員所在的定點醫藥機構受到約談、限期整改、拒付或追回違規費用等協議處理累計達到3次的，該人員負有責任的； 3.執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的； 4.相關人員所在定點醫藥機構或部門（科室）雖涉及違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫療保障相關法律法規，但受到醫療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的； （二）涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記4分/次，對負有重要責任的記5分/次，對負有主要責任的記6分/次： 1.相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的； 2.相關人員所在定點醫藥機構的法定代表人、主要負責人或實際控制人被醫保經辦機構約談后，負有責任的相關人員拒不改正的； 3.相關人員對醫保部門組織的自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改的； （三）涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記7分/次，對負有重要責任的記8分/次，對負有主要責任的記9分/次： 1.為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的； （四）涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記10分/次，對負有重要責任的記11分/次，對負有主要責任的記12分/次： 1.相關人員所在定點醫藥機構或部門（科室）涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的； 2.被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的； 3.相關人員所在定點醫藥機構或部門（科室）涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出責令改正，負有責任的相關人員拒不改正的； 四、醫保經辦機構依據記分情況，將對相關人員采取什么措施？ （一）一個自然年度內記分累計達到3分，醫保經辦機構向相關責任人員所在定點醫藥機構通報記分情況，由定點醫藥機構進行談話提醒，定期組織醫保政策法規和醫保知識學習培訓。 （二）一個自然年度內記分累計達到9分，暫停醫保支付資格1個月；單次記分達到9分的，暫停醫保支付資格2個月；一個自然年度內記分累計達到10分，暫停醫保支付資格3個月；單次記分達到10分的，暫停醫保支付資格4個月；一個自然年度內記分累計達到11分，暫停醫保支付資格5個月；單次記分達到11分的，暫停醫保支付資格6個月。 （三）一個自然年度內記分累計達到12分，終止醫保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案。 （四）單次記分為12分，終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。 修復途徑包括：學習培訓和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。 （一）各級醫療保障部門結合修復申請情況，圍繞醫保基金使用法律法規、規章政策等，定期組織學習培訓及考試，相關人員可通過學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復，根據考試成績減免1—3分，其中：60—75分減免1分，76—90分減免2分，91—100分減免3分； （二）相關人員可通過積極參與國家、自治區統一組織的醫療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。 修復記分后，涉及登記備案狀態調整的，可縮短暫停或終止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。 一般責任人員，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。 重要責任人員，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。 主要責任人員，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。
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