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烏海市人民政府辦公室

關于印發烏海市健全重特大疾病醫療保險

和救助制度實施方案的通知

烏海政辦發〔2022〕42號

各區人民政府，市政府各部門，各企事業單位：

　　《烏海市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

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　　（此件公開發布）

　　烏海市健全重特大疾病醫療保險

　　和救助制度實施方案

　　根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（內政辦發〔2022〕41號）文件精神，為進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，做好鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接工作，結合烏海市實際，制定本方案。

　　一、指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，推動民生改善更可持續。

　　二、工作目標

　　強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。推動三重保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

　　三、政策標準

　　（一）救助對象范圍。加強部門間信息共享，建立救助對象及時精準識別機制，根據救助對象類別實施分類救助。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的易返貧致貧人口按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者，指具有烏海市戶籍，家庭人均年收入低于上年度烏海市城鄉居民人均可支配收入，扣減經基本醫療保險、大病保險等支付的個人負擔醫療費用后，家庭人均收入低于烏海市最低生活保障標準的1.5倍，且家庭財產狀況符合相關規定的重病患者），根據實際給予一定救助。

　　區級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

　　（二）分類資助參保。落實城鄉居民基本醫療保險參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。自2023年烏海市城鄉居民基本醫保繳費期開始，按照普通居民醫保個人繳費標準，特困人員由醫療救助基金給予全額資助；低保對象、返貧致貧人口由醫療救助基金給予定額資助。定額資助標準不低于當期居民醫保個人繳費標準的45%，具體資助政策由市醫療保障部門會同相關部門根據醫療救助基金運行情況在每年的城鄉居民基本醫保繳費期之前另行通知。新增醫療救助對象可隨時參加城鄉居民基本醫療保險。相關部門做好困難人員參保繳費工作，必要時可采取動員困難群眾和監測對象先繳后補、政府先墊付后收取、利用村集體經濟收益或扶貧資產收益代繳、爭取民營企業和社會組織幫助代繳等行之有效的措施，實現“應保盡保”。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受參保資助，不得重復資助。

　　（三）醫療救助標準。加強住院、普通門診、門診慢性病救助保障。根據救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準和救助限額。特困人員和低保對象不設起付標準，低保邊緣家庭成員起付標準為烏海市上年全體居民人均可支配收入的10%左右，因病致貧重病患者起付標準為烏海市上年全體居民人均可支配收入的25%左右，年度內起付標準累計計算。起付標準可隨烏海市居民人均可支配收入水平和醫療救助基金運行情況由市醫療保障部門適時調整。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后政策范圍內個人自付醫療費用仍然較重的救助對象按規定實施救助。年度救助限額內，特困人員全額救助；低保對象政策范圍內費用按照75%的比例救助；對其他救助對象政策范圍內費用按照70%的比例救助。完善門診保障政策措施，具體待遇標準由市醫療保障局根據基金運行情況進行測算確定。救助限額為8萬元，門診和住院救助共用年度救助限額。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。

　　（四）完善托底保障。對在自治區內住院的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，起付線為7000元，政策范圍內費用救助比例為60%，傾斜救助不設封頂線。

　　（五）促進制度互補。認真落實醫療保障待遇清單制度，嚴格執行國家、自治區制定的醫保基本政策。充分發揮基本醫保主體保障功能，鞏固住院保障水平，完善門診保障措施，確保公平適度保障。增強大病保險減負功能，按年度計算，采取分段累加支付，特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準降低50%，支付比例分別提高5個百分點，不設最高支付限額。夯實醫療救助托底保障功能，按規定做好分類救助，合力防范因病致貧返貧風險。落實易返貧致貧人口醫療保障幫扶措施，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

　　（六）健全籌資機制。醫療救助基金通過公共財政預算、彩票公益金和社會各界捐助等方式籌集，按照公開、公共、公正、專款專用、收支平衡的原則進行管理使用。強化各級政府投入保障責任，自治區統籌安排醫療救助補助資金，不足部分由市、區財政部門兜底。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。

　　（七）費用保障范圍。醫療救助基金支付范圍，按照國家和自治區有關基本醫保支付范圍的規定支付，救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入醫療救助。

　　?四、健全防范化解因病致貧返貧長效機制

　　（一）強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理，健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，符合條件的及時納入救助范圍。年度醫療費用經基本醫保、大病保險等支付后，個人累計負擔超過烏海市上年農村牧區常住居民人均可支配收入的，納入因病致貧監測；個人累計負擔超過烏海市上年農村牧區常住居民人均可支配收入50%的，納入因病返貧監測。突出重點，做到及時預警。醫保、鄉村振興、民政、衛生健康、殘聯等相關部門要加強協同配合，做好風險研判和處置，加強對困難群眾的主動發現、動態監測、核查比對和信息共享。

　　（二）落實綜合保障政策。按規定落實依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請渠道，簡化申請程序，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象的，直接獲得醫療救助。引導社會力量參與，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，探索建立“一事一議”機制，精準開展分層分類幫扶。綜合救助水平根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

　　五、引導社會力量參與

　　鼓勵慈善組織和其他社會組織發揮補充救助作用，重點保障醫保目錄外費用。發揮互聯網公開募捐信息平臺優勢，推行陽光救助。支持相關社會工作服務和志愿服務發展，拓展救助服務內容。根據烏海市經濟社會發展水平和各方承受能力，整合資源，實施綜合保障。支持開展職工醫療互助，注重加強風險管控。鼓勵、引導和支持商業保險機構探索實施與醫保三重制度保障相銜接的普惠型商業健康保險，將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍，保障水平適當向困難群眾傾斜，滿足群眾基本醫療保障以外的需求。

　　六、經辦服務

　　（一）推進一體化經辦。進一步健全完善醫療救助的經辦服務，全面提升醫療救助結算管理水平。依托全國統一的醫療保障信息平臺，加強數據歸口管理，實行“一單制”結算。統一協議管理，將醫療救助納入協議范圍，完善協議履行績效考核辦法，明確考核指標，加強日常監督檢查。加強醫療救助基金監管，完善事前提醒、事中預警、事后監管的一體化智能監控，做好稽查審核，確保基金安全高效、合理使用。加強部門工作協同，對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾社會救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。

　　（二）提高綜合服務管理水平。落實分級診療制度，引導有序合理就醫。嚴格控制不合理醫療費用支出，降低醫療成本，二級醫療機構目錄外費用比例不超過5%，三級醫療機構目錄外費用比例不超過10%，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例，減輕救助對象醫療費用負擔。對在市內定點醫療機構住院的困難群眾，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。

　　七、組織保障

　　（一）高度重視，加強領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。落實主體責任，細化政策措施，確保政策落地、待遇落實、群眾得到實惠。

　　（二）明確責任，協同推進。落實全民參保計劃和依法參保要求，確保及時參保、應保盡保。加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，加強社會救助的銜接，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助事業發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫療保險費征繳有關工作，與醫保部門緊密配合，優化醫保經辦和繳費業務流程，提供便捷高效服務。銀保監部門要加強對保險機構承辦大病保險的行業監管，引導保險機構向困難群眾支持傾斜，簡化理賠手續，開通綠色通道，確保困難群眾及時、便捷享受待遇。鄉村振興部門要加強防止返貧動態監測工作，重點對脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶和突發嚴重困難戶等重點人群開展動態監測和幫扶，及時共享信息。工會要發揮困難職工幫扶機制作用，做好罹患大病、符合條件困難職工的幫扶工作，積極支持職工醫療互助健康發展。殘聯部門做好重度殘疾人的認定和信息共享。公安、教育等部門配合醫保部門做好人員信息共享。

　　（三）提升基金管理水平。落實醫療救助投入保障責任，科學編制醫療救助基金收支預算，加強預算執行監督，確保醫療救助基金安全運行。實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用，提高救助基金使用效率。

　　（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，建立覆蓋市、區、街道、社區的醫療保障服務網絡。優化服務能力配置，加強醫療救助政策和業務能力培訓，提高基層經辦隊伍能力和水平。

　　（五）做好政策宣傳引導。及時準確發布權威信息，做好政策解讀，引導社會輿論，增進各方共識。開展多種形式的宣傳活動，提高政策知曉度，營造良好輿論氛圍。

　　本方案自2023年1月1日起執行。原醫療救助相關制度政策規定與本方案不一致的，按照本方案執行。