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　　烏海政辦發〔2020〕35號

　　烏海市人民政府辦公室

　　關于印發《烏海市醫療救助制度市級統籌工作方案》的通知

　　各區人民政府，市府各部門，各企事業單位：

　　《烏海市醫療救助制度市級統籌工作方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

　　2020年12月24日

　　烏海市醫療救助制度市級統籌工作方案

　　根據《內蒙古自治區醫療保障局 內蒙古自治區民政廳 內蒙古自治區財政廳關于印發〈內蒙古自治區關于推進城鄉醫療救助制度盟市級統籌的工作方案〉的通知》(內醫保發〔2020〕14號)精神，健全重特大疾病醫療保險和救助制度，增強醫療救助托底保障功能，結合我市實際，制定本方案。

　　一、指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，健全社會救助體系、全面深化醫療改革、增強“救急難”效能、保障困難群眾基本醫療權益為目標，落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。

　　二、工作目標

　　實現醫療救助政策標準、基金收支、經辦服務、信息系統“四統一”的原則；實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，提高醫療救助基金使用效率。

　　三、政策標準

　　（一）醫療救助對象

　　參加我市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險并符合以下條件的人員，可以享受醫療救助。

　　1.重點救助對象。過渡期內脫貧戶、最低生活保障家庭成員和特困供養人員以及孤兒（含困境兒童）和享受生活補貼的“三民”人員。

　　2.低收入醫療救助對象。低收入醫療救助對象包括低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人。低收入救助對象待統計認定工作開展后，按規定要求由相關部門認定。

　　3.其他特殊困難人員。同時符合收入標準和支出標準條件的特殊困難人員，救助標準由民政部門另行制定。

　　（1）收入標準。符合普通疾病住院醫療救助的患者，家庭月人均收入低于我市本年度最低工資標準；符合重特大疾病醫療救助的患者，家庭月人均收入低于我市本年度最低工資標準的1.5倍。

　　（2）支出標準。享受市城鎮職工基本醫療保險或居民基本醫療保險和大病保險等有關醫療保險待遇后，醫療保險政策范圍內當年個人承擔的住院醫療費用，超過其當年家庭收入70?%的人員（家庭成員主要指夫妻雙方和共同生活子女，家庭成員無固定收入的按我市當年最低工資標準計算月收入）。

　　（3）對符合救助條件的過渡期內脫貧戶、60周歲以上老年人、未成年人、重度殘疾人和重（罕見）病患者等困難群眾給予優先救助。

　　（二）醫療救助方式

　　1.資助參保

　　全額資助。重點救助對象全額資助參加居民基本醫療保險。各區醫療保障局根據民政部門、扶貧辦提供的重點救助對象名單及時辦理參保登記手續，并進行適時動態調整。資助標準根據相關要求適時調整。

　　2.普通疾病醫療救助

　　普通疾病醫療救助包括：普通疾病住院救助、普通疾病門診救助二種方式。

　　（1）普通疾病住院救助。

　　救助標準。普通疾病住院救助是指對符合救助條件的所有醫療救助對象因病住院發生的醫療費用，經職工基本醫療保險或居民基本醫療保險和大病保險報銷后醫療保險政策范圍內的自付費用給予的救助。住院救助不分病種，不設起付線，救助比例為醫保政策范圍內自付費用的70?%，普通疾病住院救助的年救助封頂線為3萬元，以出院日期所在年度為準，累計計算。

　　（2）普通疾病門診救助。

　　普通疾病門診救助是指對部分最低生活保障家庭成員每年發放醫療救助金，用于在醫院、藥店、診所檢查或購藥。具體發放標準是：對最低生活保障家庭成員中的A類人員每人每年800元，對最低生活保障家庭成員中的男60周歲、女55周歲及以上老年人每人每年300元，對最低生活保障家庭成員中一、二、三級殘疾人每人每年400元；三類人員有交叉的不重復享受，按最高標準執行。普通疾病門診救助標準隨我市經濟社會發展水平和地方財力狀況做適時調整。

　　普通疾病醫療救助金發放對象以資助參加居民醫療保險人員數據為準，由各區醫療保障局每年在9月份一次性發放。

　　3.重特大疾病醫療救助。

　　（1）重特大疾病救治的病種。兒童先心病、兒童淋巴瘤、重度精神病、腦卒中、白內障、唇腭裂、甲亢、耐多藥結核病、慢阻肺、塵肺、急性心肌梗塞、風濕性心臟病、I 型糖尿病、地中海貧血、血友病、白血病、骨肉瘤、神經母細胞瘤、尿道下裂、終末期腎病、艾滋病機會性感染病、器官移植（不包括器官費用）和食道癌、肺癌等癌癥納入重特大疾病救助范圍。自治區對病種做出調整的按自治區規定執行。

　　（2）重特大疾病救助標準。重特大疾病住院救助是醫療救助對象因罹患重特大疾病發生的門診（癌癥、透析、輸血、器官移植的抗排異治療）和住院醫療費用，在經過基本醫療保險、大病保險報銷后，醫療保險政策范圍內自付費用給予醫療救助。重特大疾病醫療救助不設起付線，重點救助對象救助比例為85?%，年救助封頂線為14萬元；其他特殊困難人員救助比例為75%，年救助封頂線為8萬元；大病保險起付線計入救助基數。醫療救助資金用于重特大疾病救助的人次比例不低于直接救助人次比例的28%。

　　四、基金管理

　　醫療救助基金通過一般公共財政預算、政府性基金預算（彩票公益金）和社會各界捐款等渠道籌集，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則管理和使用。醫療救治基金實行市級統籌，醫療救助基金全部納入市財政醫療救助基金專戶。市、區醫療保障部門設立醫療救助基金支出戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬、分賬核算、專款專用，執行國家統一的基金財務制度、會計制度等相關管理制度。歷年累計結余不超過當年籌集基金的 15%，實現應救盡救。

　　各區財政部門需在2020年底將與各區醫療保障部門核對并經雙方簽字確認的醫療救助基金全部轉入市財政部門醫療救助基金財政專戶，實行統收統支管理。從2021年1月1日起，上級下達的醫療救助財政補助資金及市區兩級財政補助資金，統一劃撥至市財政專戶。市醫療保障部門和市財政部門統一編制全市醫療救助基金預、決算。各區醫療保障部門按照醫療救助實際發生情況上報支出計劃，市醫療保障部門根據基金預算，將各區支出需求匯總審核后，統一向市財政部門申報月度資金使用計劃，市財政部門按月及時撥付至市、區醫療保障部門基金支出戶。市醫保經辦機構負責結算市內定點醫療機構及上解異地就醫結算資金，各區醫療保障部門按規定與本轄區參保人員進行結算。

　　五、經辦服務與信息系統管理

　　（一）經辦服務。各區要進一步健全完善醫療救助的經辦服務，全面提升醫療救助結算管理水平。重點救助對象因病到醫療救助定點醫院住院治療的，符合醫療救助規定的費用通過醫保結算系統“一單制”結算。其他特殊困難人員申請醫療救助的應向居住地鎮、辦事處社會救助受理窗口提出書面申請。市醫療保障部門要完善協議管理，根據醫療救助管理服務的實際和參保人員就醫需要，合理確定協議管理的醫藥服務機構，完善協議履行績效考核辦法，明確醫療規范、服務質量、費用控制等績效考核指標，加強日常監督檢查。

　　（二）信息系統建設。建立統一的基本醫療保險、大病保險、醫療救助信息管理服務平臺，實現醫療救助與醫療保險制度的人員信息、就醫信息和醫療費用信息無縫銜接，認真落實醫療救助與基本醫保、大病保險“一站式”服務、“一窗口”辦理、”“一單制”結算。

　　六、積極推進醫療救助工作

　　（一）健全機構，加強領導。健全醫療救助制度，是深化醫療保障制度改革、完善社會救助制度的重要內容。各有關部門要提高認識、統一思想，加強對醫療救助市級統籌工作的組織領導，確保醫療救助市級統籌工作順利實施。

　　（二）明確責任，全面推進。市醫療保障部門要充分發揮醫療救助主管部門作用，做好醫療救助制度的制定和組織實施；財政部門要做好醫療救助資金的籌集和支付工作，進一步加強對資金管理和使用情況的監督檢查；衛健部門要加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務行為，降低困難群眾醫療成本，提高服務質量；民政部門負責提供低保人員、特困供養人員名單和其他特殊困難人員的認定；扶貧辦負責提供過渡期內脫貧戶人員名單；審計部門要加強對醫療救助基金的審計監督，確保資金安全和合理使用。

　　（三）完善機制，規范發展。醫療救助基金的籌集、管理和使用情況要定期向社會公布，任何機構和人員不得在救助基金中開支工作經費或挪作他用，要接受財政、審計、民政及社會監督。

　　本方案自2021年1月1日起實施，《烏海市人民政府關于進一步完善醫療救助制度的意見》（烏海政發〔2015〕64號）與本方案不一致的，按本方案執行。

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