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　　一、《實(shí)施細(xì)則》起草背景

　　職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制改革，是國(guó)家、自治區(qū)、烏海市深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），要求逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。同年12月，自治區(qū)政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào)），要求結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，在職責(zé)權(quán)限范圍內(nèi)細(xì)化政策規(guī)定，確保2022年6月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年10月1日起啟動(dòng)實(shí)施；自治區(qū)醫(yī)保局也同步印發(fā)了《關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障制度的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），對(duì)政策執(zhí)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)、個(gè)人賬戶計(jì)入及待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)范統(tǒng)一，要求各盟市完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。

　　結(jié)合實(shí)際，修訂我市工作辦法

　　市醫(yī)保局按照國(guó)家醫(yī)保局和自治區(qū)醫(yī)保局的部署要求下，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)、結(jié)合地區(qū)實(shí)際、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，于2022年6月印發(fā)了《烏海市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》（烏海政辦發(fā)〔2022〕23號(hào)）。總的考慮是通過(guò)將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來(lái)增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，更大范圍地解決公眾醫(yī)療需求，讓醫(yī)療服務(wù)更加公平可及。

　　二、《實(shí)施細(xì)則》起草依據(jù)

　　《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），《關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào)），《關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障制度的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）

　　三、《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)目的

　　通過(guò)建立普通門診統(tǒng)籌制度，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶等舉措，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。

　　四、《實(shí)施細(xì)則》主要內(nèi)容

　　《實(shí)施細(xì)則》分五章二十六條，總體考慮是推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，通過(guò)將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷來(lái)增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕退休人員門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。主要有三方面的政策安排：

　　1.建立門診共濟(jì)保障機(jī)制

　　建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診多發(fā)病、常見(jiàn)病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。職工參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的政策范圍門診費(fèi)用，也納入門診統(tǒng)籌支付范圍，實(shí)現(xiàn)異地門診費(fèi)用直接結(jié)算。

　　一是保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。

　　二是新增了普通門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元(個(gè)人賬戶資金和現(xiàn)金支付累計(jì)計(jì)算 ),年度內(nèi)最高支付限額為在職職工4000元，退休人員5000元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工支付比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%，退休人員增加 5個(gè)百分點(diǎn)。

　　三是增強(qiáng)了門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店保障能力，加強(qiáng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店管理，將符合條件的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保職工憑外配處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥也可以享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

　　2.改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶

　　一是改革計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，將按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，他們的個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶；辦理在職轉(zhuǎn)退休人員，從退休次月起變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例。

　　二是適當(dāng)拓寬使用范圍。允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，也就是說(shuō)可以用個(gè)人賬戶支付，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。

　　三是健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法。包括個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護(hù)基金的安全，保障參保權(quán)益。

　　3.發(fā)揮改革系統(tǒng)集成效能

　　支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，方便群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。促進(jìn)基層醫(yī)療優(yōu)化常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的共建共享、互助共濟(jì)。發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金主要用于開(kāi)展職工門診統(tǒng)籌，逐步減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，整體提升保障功能。

　　聯(lián)系科室：待遇保障與服務(wù)管理科

　　聯(lián)系人：梁歡歡

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