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各區(qū)人民政府，市政府各部門，各企事業(yè)單位：

? ? 《烏海市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2022年6月30日

（此件公開發(fā)布）

烏海市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診

共濟保障機制的實施細則

第一章??總??則

? ? 第一條??為進一步建立健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫?，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)，按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號）《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險普通門診保障制度的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號）要求，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

? ? 第二條??本細則適用于我市職工基本醫(yī)療保險全體參保人員。

第二章??個人賬戶管理

? ? 第三條??自2022年10月1日起，在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入，退休人員以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按照3%比例定額劃入個人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個人賬戶；辦理在職轉(zhuǎn)退休人員，從退休次月起變更個人賬戶計入比例。

? ? 第四條??個人賬戶使用范圍。

（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；

（三）個人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。

? ? 第五條??個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

? ? 第六條??個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，個人賬戶余額可以轉(zhuǎn)移使用。無法轉(zhuǎn)移使用的，其余額應(yīng)當(dāng)退還本人；參保人員死亡的，其個人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人。

第三章??門診共濟制度

? ? 第七條??增強門診共濟保障功能，建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌費用保障機制。

? ? 第八條??門診統(tǒng)籌嚴格按照自治區(qū)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍執(zhí)行。

? ? 第九條??在一個年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用（不含門診慢特病醫(yī)療費用），統(tǒng)籌基金起付標準為1000元（個人賬戶資金和現(xiàn)金支付累計計算），年度內(nèi)最高支付限額為在職職工4000元、退休人員5000元。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費用，在職職工支付比例三級醫(yī)療機構(gòu)50%、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)60%，退休人員增加5個百分點。隨著基金收入的增加和支撐能力的提升，逐步提高支付比例。

? ? 第十條??門診統(tǒng)籌最高支付限額納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計算，不納入大病保險支付范圍。

? ? 第十一條??實行門診統(tǒng)籌“雙通道”管理，支持外配處方在“雙通道”定點零售藥店結(jié)算和配藥，“雙通道”定點零售藥店按照二級及以下醫(yī)療機構(gòu)待遇標準執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

? ? 第十二條??職工參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用，納入門診統(tǒng)籌支付范圍，實現(xiàn)異地門診費用直接結(jié)算。

? ? 第十三條??原有政策中計入住院結(jié)算的門診費用不再計入住院費用結(jié)算，均按照門診統(tǒng)籌待遇支付。

? ? 第十四條??按照自治區(qū)要求落實統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢特病病種保障范圍。

第四章??基金結(jié)算

? ? 第十五條??參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，由門診統(tǒng)籌基金按比例支付。參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，實現(xiàn)異地門診費用直接結(jié)算前，需先行墊付后到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

? ? 第十六條??參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

? ? 第十七條 ?定點醫(yī)藥機構(gòu)每月10日前將門診統(tǒng)籌費用臺賬報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)；醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按月做好結(jié)算工作，確保及時撥付。

? ? 第十八條 ?積極探索門診統(tǒng)籌按人頭付費。

第五章??管理與監(jiān)督

? ? 第十九條??醫(yī)療保障和財政部門要高度重視，建立部門協(xié)同機制，抓好工作落實。要壓實醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)療保障部門監(jiān)管責(zé)任、各區(qū)政府屬地責(zé)任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。

? ? 第二十條??市區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)門診統(tǒng)籌工作的組織協(xié)調(diào)，做好基金預(yù)算管理，強化基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)，完善經(jīng)辦、稽核、支付等崗位的相互制約機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險；市區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診統(tǒng)籌基金的籌集、監(jiān)管、審核和給付等工作，負責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，強化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度。

? ? 第二十一條??參保職工就醫(yī)購藥時，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等參保憑證。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)核對其身份，確保人證相符。

? ? 第二十二條 ?加強對個人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。嚴格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理及收支情況統(tǒng)計記賬，定期做好醫(yī)保、財政、稅務(wù)對賬工作。

? ? 第二十三條??門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理。

（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品醫(yī)用耗材、控制自費比例、嚴禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用；

（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進行日常檢查和年度考核，日常檢查情況與醫(yī)療費結(jié)算掛鉤，年度考核結(jié)果與風(fēng)險金返還掛鉤。

? ? 第二十四條??創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第六章??附??則

? ? 第二十五條??根據(jù)醫(yī)?；鹗杖肭闆r和可支撐能力，待遇政策標準由市醫(yī)療保障部門會同財政部門依據(jù)自治區(qū)政策動態(tài)調(diào)整，報市政府批準后執(zhí)行。

? ? 第二十六條??本實施細則自2022年10月1日起執(zhí)行。

烏海政辦發(fā)〔2022〕23號.docx