| 標???????題 | 烏海市人民政府辦公廳關于印發《烏海市城鎮職工基本醫療保險就醫及醫療費用結算管理實施辦法》的通知 | ||||||||
| 索??引??號 | 111503000115543089/2020-04483 | 發文字號 | 烏海政辦發〔2003〕26號 | ||||||
| 發文機構 | 市人民政府辦公室 | 信息分類 | 現行有效規范性文件庫 | ||||||
| 主題分類 | 科技、教育、衛生、醫療 | ||||||||
| 成文日期 | 2003-07-11 00:00:00 | 公開日期 | 2003-07-23 15:44:46 | 公文時效 | 有效 | ||||
各區人民政府，市府各部門，各企事業單位：
經市政府同意，現將修訂后的《烏海市城鎮職工基本醫療保險就醫及醫療費用結算管理實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
二○○三年七月十一日
烏海市城鎮職工基本醫療保險就醫及醫療費用結算管理實施辦法
為加強城鎮職工基本醫療保險費用支出管理，保證統籌基金收支平衡，方便參保人員就醫購藥，根據《烏海市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》，結合我市實際，制定本實施辦法。
一、參保人員小病門診就醫、購藥費用結算。
(一)參保人員患小病在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，其按規定應由基本醫療保險個人帳戶支付的醫療費用、藥費，憑《醫療證》、病歷處方本和個人帳戶IC卡結算，由定點醫療機構或定點零售藥店從參保人員個人帳戶IC卡中劃扣。
(二)不屬于基本醫療保險個人帳戶支付范圍的醫療費用、藥費或個人帳戶資金不足支付時，由參保人員現金結算。
(三)定點醫療機構、定點零售藥店在結算參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費時，必須向參保人員出具《基本醫療保險個人帳戶費用支付清單》。
(四)參保人員在定點零售藥店購買處方藥時，必須由有處方權的醫師在參保人員病歷處方本上開具復式處方。
(五)定點醫療機構、定點零售藥店應將參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費清單及復式處方底聯統一裝訂備查。
二、參保人員大病住院醫療費用結算。
(一)參保人員患《烏海市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》范圍內的大病并符合入院指征的，憑《醫療證》和個人帳戶IC卡可在本市范圍內任選一家具備住院條件的定點醫療機構住院治療，所發生的醫療費用由參保人員與該定點醫療機構按本辦法的規定結算。
(二)參保人員在辦理住院手續時，必須將本人醫療保險證和個人帳戶IC卡留置所住定點醫療機構，并交納按規定自付部分的押金。
(三)參保人員在住院治療期間發生的符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構記賬；屬于個人自付部分，可由個人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付；不屬于基本醫療保險基金支付范圍的部分，由參保人員另行支付。
(四)定點醫療機構每天應為住院治療的參保人員出具“住院費用一日清單”；對參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫療保險支付部分費用及不予支付費用的診療項目、基本醫療保險醫療服務設施范圍及支付標準之外的生活服務項目和服務設施的，在使用時應由參保人員本人或其親屬簽字；醫療終結出院結算時，應向參保人員出具住院費用結算清單。
(五)參保人員一年內多次住院的，其起付標準金改為從第二次住院起，本人每次負擔50%。
(六)參保人員跨年度住院，以出院日期為結算年度。
(七)參保人員住院的起付標準、最高支付限額及報銷比例仍按照《烏海市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的有關規定執行。
三、轉診轉院醫療費用結算。
(一)定點醫療機構在辦理轉院時，只能逐級轉院或轉往?？漆t院。定點醫療機構轉院率控制指標為參保人員住院人數的7%。在轉院率控制指標之內，轉往本市上級或?？漆t院的由轉出、轉入醫院分別按規定與參保人員結算，轉往外地醫院的醫療費用由市社會保險局按規定結算；超出轉院率控制指標的轉院醫療費用由轉出醫院自負.
(二)除烏海市人民醫院、烏達礦務局總醫院外，市內其它醫院一律不得將參保人員轉往本市以外綜合醫院就醫。
四、參保人員在市外住院醫療費用的結算。
(一)參保人員因急診、急救在非定點醫療機構治療后轉入定點醫療機構住院的，其在急診醫院留院觀察7日內的醫療費用，由市社會保險局按規定計入分段計算的醫療費內按比例報銷。
(二)參保人員因公、探親外出期間，因突發急病、急診在鄉鎮以上醫院住院所發生的醫療費用，憑單位證明、出院證、復式處方、有效結算單據等相關資料到市社會保險局結算。
(三)異地安置退休人員、駐市外機構及在市外工作一年以上的參保人員，可于所在地就近確定2—3家當地的基本醫療保險定點醫療機構作為本人的定點醫療機構，報市社會保險局備案，大病住院可在本人選定的定點醫療機構就醫，醫療費用憑單位證明、出院證、復式處方、結算單據等相關資料到市社會保險局結算。門診醫療費及購藥費用自負，參保人員不發個人帳戶IC卡，個人帳戶資金年末支付給本人。
五、市社會保險局只負擔參?；颊叻匣踞t療保險規定的醫療費，參保患者住院、轉院的車船費、住宿費、陪護費等仍由原渠道解決。
六、市社會保險局與定點醫療機構、定點零售藥店之間的醫療保險費用結算。
(一)個人帳戶支付醫療費用的結算：
1、定點醫療機構、定點零售藥店應于每月5日前將上月參保人員個人帳戶支付的醫療費用、藥費匯總后，以統一的電子數據形式，連同復式處方、結算清單資料報市社會保險局，市社會保險局在10個工作日內作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。
2、準予支付的，經市社會保險局主要領導在結算清單上簽字后支付，撥付時留取5%做為風險金，年終考核后根據考核情況清算；暫緩支付的，市社會保險局在30日內作出準予支付或不予支付的決定；不予支付的，經市社會保險局主要領導在結算清單上簽字后，將不予支付的項目、金額以書面形式通知定點醫療機構或定點零售藥店，不予支付的費用由定點醫療機構或定點零售藥店自負。
(二)大病住院醫療費用的結算：
1、市社會保險局與定點醫療機構之間的結算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行“總量控制、定額結算、動態調控、年度考核”的方式結算醫療保險費用。
2、市社會保險局根據參保人員在某定點醫療機構實際住院及門診治療的人次數占全部參保職工同期住院及門診治療人次總數的比例等因素，確定該定點醫療機構應計參保人數，按如下公式核算全年定額醫療費用：
全年醫療費用定額標準＝應計參保人數×(醫院住院費控制標準－本院起付標準金)×6%
某院應計參保人數＝(某院住院人次全市累計住院人次×95%＋某院門診人次全市醫療機構總門診人次×5%)×全市總參保人數
3、定額醫療費用按月撥付，撥付時預留5%的風險金，待年終考核后根據考核情況清算。
4、定點醫療機構按年度結算實際發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用超出定額標準時，超出定額標準10%以內的部分，由市社會保險局分擔50%，其余部分由定點醫療機構自負。
5、市社會保險局年底根據平時檢查考核情況對各定點醫療機構門診及住院發生情況、執行醫療保險政策及費用結算情況進行全面考核(考核辦法另行制定)，根據考核結果確定分擔醫療費用、預留風險金的清算及下年定額標準。
6、定點醫療機構應于每月5日前，將上月住院參保人員臺帳及有關數據上傳或報送市社會保險局審核、結算、備案。
(三)定點醫療機構要嚴格按照城鎮職工基本醫療保險有關政策和與市社會保險局簽訂的服務協議收治參保人員，不得降低住院標準、分解住院，不得違反規定推諉參保患者住院治療，否則按規定予以處罰，情節嚴重者取消其定點資格；市社會保險局要加強管理，明確協議內容，完善協議條款，要按照醫療保險的相關政策及協議條款對定點醫療機構實行日常監督檢查和年度考核。
七、本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
八、此前有關規定凡與本辦法規定不一致的，一律以本辦法為準。
九、本辦法從2003年8月1日起施行。
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