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　　各醫療機構、養老機構、其他服務機構：

　　?現將《烏海市長期護理保險實施細則(試行)》印發給你們，請遵照執行。

　　烏海市長期護理保險實施細則(試行)

　　第一章??總?則

　　第一條 為全面貫徹實施長期護理保險制度，根據《烏海市長期護理保險辦法(試行)》(烏海政辦發〔2019〕26號)精神，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條 長期護理保險以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。

　　第三條 市醫療保障局負責長期護理保險制度的制定、招投標條件的確定、協議的擬定、定點護理機構的準入審核、監督管理和建立醫療保障專家庫等工作；醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責做好長期護理保險基金籌集、劃撥，與承辦的商業保險公司簽訂協議做好經辦管理及考核工作；承辦的商業保險公司(以下簡稱承辦機構)負責做好長期護理保險日常受理評定、費用審核、結算支付、稽核檢查、待遇審核、信息系統建設和維護、與定點護理機構(以下簡稱護理機構)簽訂護理服務協議并對其進行考核等業務；護理機構根據參保人員病情和實際需求，實施以被護理人為中心的護理，制定護理計劃，提供必要的、適宜適度的護理服務，確保參保人員醫療護理服務質量，同時接受承辦機構監督檢查、履行協議約定、業務考核等工作。

　　第二章??參保繳費

　　第四條?參保范圍。參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的所有參保人員。(以下簡稱參保人員)

　　第五條 資金籌集。長期護理保險制度建立之初，參加城鎮職工基本醫療保險的標準為每人每年100元，其中大額保險基金劃撥20元/人/年，個人賬戶劃撥30元/人/年，市、區兩級財政各承擔25元；參加城鄉居民基本醫療保險的繳費標準為每人每年100元，其中統籌基金承擔20元/人/年，個人繳費30元/人/年(包含在居民醫保個人繳費中),市、區兩級財政各承擔25元。

　　第六條 資金劃撥。職工長期護理保險和居民長期護理保險基金分別從不同渠道的資金中籌集至職工長期護理保險財政專戶和居民長期護理保險財政專戶。經經辦機構確認當年應參保人數后，依據長期護理保險協議，于每年4月底前將所籌集資金的80%從市財政專戶按險種分別撥入職工長期護理保險支出戶和居民長期護理保險支出戶，再由支出戶一次性劃撥承辦機構，其余20%作為年度考核預留款，經年終考核后視考核情況再予劃撥。

　　第三章?申請與評估

　　第七條?參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致重度失能、生活不能自理、病情基本穩定、需要長期護理的經過不少于6個月治療的，同時已參加基本醫療保險且連續繳費2年(含)的參保人員可申請辦理長期護理保險待遇。

　　第八條 申請。每月15號前由申請人或其代理人提供以下材料向所在承辦機構服務網點提出申請。

　　(一)《烏海市長期護理保險待遇申請表》。

　　(二)二甲以上公立醫院的病情診斷證明、近兩年二甲以上公立醫院住院病例、醫學檢查檢驗報告的原件或復印件。

　　(三)屬意外事故或殘疾的須提供相關證明原件材料及

　　復印件。

　　(四)代理人身份證復印件和參保人員社會保障卡復印件。

　　(五)與評估相關的其他輔助材料等。

　　第九條 受理。承辦機構對參保人提交的申請材料進行初審，對材料不符合規定的予以退回，并一次性告知重新提供，對明顯不符合重度失能標準的予以退回申請，并做好解釋工作。

　　第十條 不予受理。申請人有下列情形之一的不予受理：

　　(一)申請時參保人員參加醫療保險連續繳費未達到2年(含)以上的。

　　(二)喪失生活自理能力持續不足6個月或病情不穩定的。

　　(三)經核實申請人(代理人、監護人)在申請時存在虛報、謊報、故意弄虛作假行為的。

　　(四)評估結果作出不足半年的，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

　　(五)職工、居民醫療保險停保期間的。

　　(六)居住在本市以外的參保人員。

　　第十一條?評估。

　　(一)組織評估。承辦機構對申請材料受理通過并初步判斷基本符合重度失能標準的，應組織評估人員進行上門評估。日常評估工作由評估人員庫隨機抽調2名專家和承辦機構工作人員共同組成；復評工作由評定專家庫隨機抽調1名專家和承辦機構工作人員共同組成。

　　(二)評估標準。按照《日常生活活動能力評定量表》進行逐項評分，以專家評定分值結果為依據，總評分低于40分以下(不含40分)的重度失能人員納入長期護理保險保障對象，評定工作應按照“客觀事實描述”的原則進行公平、公正評估調查。

　　(三)評估告知。評估人員現場評估時向參保人或代理人明確告知評估流程及存在風險因素并填寫《現場評估告知書》(見附件1),須有評估對象的協助評估人員(代理人、監護人或護理機構相關人員)在保證安全的前提下才可進行，如果評估對象無故不配合評估工作，評估人員可向承辦機構備案后作出取消評估處理；對脅迫、恐嚇評估人員的、嚴重干擾評估結果的作無效評估處理，2年內不再受理其評估申請。

　　(四)承辦機構在收到失能評定申請之日起10個工作日內組織評估人員入戶開展評估工作，必要時可以延長5個工作日。承辦機構在開展評估工作時，應按照“一人一檔”的要求，做好現場評定情況的記錄和相關視頻影像、問詢記錄等資料的保管，并按檔案管理要求歸檔。

　　(五)有下列情形的，可按規定復評：

　　1.參保人或代理人在公示期間對評估結論有異議的。

　　2.經市醫療保障局、經辦機構等相關部門在稽核檢查中發現參保人員不符合評估結論的。

　　3.投訴舉報的。

　　(六)承辦機構對復評申請的，應在醫療保障局監督下組織，復評后出具《烏海市長期護理保險失能評定復評結論書》(見附件2),復評結論為最終結論。

　　第十二條 公示。

　　(一)由承辦機構將符合條件的人員予以公示，接受社會監督，公示時間為7天。

　　(二)承辦機構須對每位評估對象出具《烏海市長期護理保險失能評定結論書》(附件3),通過電話或短信推送等方式通知申請人或代理人收取評估結果并簽字確認。

　　(三)公示期滿無異議的發放《烏海市長期護理保險待遇資格證》,自發證之日起享受長期護理保險待遇。

　　第十三條?承辦機構需定期開展稽核調查，通過上門核實、鄰里走訪、護理機構核實等方式了解待遇享受人員情況。待遇享受人員在失能狀況發生變化后，申請人或代理人或護理機構須主動聯系承辦機構，承辦機構重新審定失能狀態，如有瞞報，視情節嚴重程度予以處罰。

　　第十四條 待遇資格審核。享受長期護理保險待遇的人員于每年12月起進行待遇資格審核，可采取下載使用長期護理年檢APP或預約承辦機構上門資格審核，年底前未通過審核的將停止享受長期護理保險待遇。

　　第十五條 評估鑒定。市醫療保障局負責建立長期護理保險評估人員庫及評定專家庫，評估人員庫負責對失能人員生活能力等級做出評估結果，評定專家庫負責對復審、疑難、爭議案件進行評定，評估鑒定結果符合長期護理保險條件的人員，評估鑒定費由長期護理保險基金支付；不符合條件的人員，評估鑒定費由申請人承擔。

　　第四章??待遇管理

　　第十六條 享受長期護理保險待遇的人員可在規定的長期護理保險服務方式中根據自身情況選擇一種。

　　第十七條 長期護理保險待遇不設起付線，支付標準按日定額管理，定額以內的費用由長期護理保險基金根據參保人員類型按比例支付。

　　(一)參保人員在定點醫療機構接受護理服務的按每人每日定額80元。

　　(二)參保人員在養老護理機構接受護理服務的按每人每日定額60元。

　　(三)參保人員接受協議機構上門護理服務或居家護理服務的按每人每日定額40元。

　　(四)城鎮職工、城鄉居民參保人員定額內護理費由長期護理保險基金支付70%,個人支付30%。

　　(五)支付標準視基金運行情況適時調整。

　　第十八條 人員培訓。承辦機構委托具有培訓資質的機構定期組織對選擇居家自助護理服務人員開展培訓，考核合格的可提供居家護理服務。提供居家上門服務的護理人員由服務機構自行安排培訓。

　　第十九條 長期護理保險支付的費用，用于為長期失能人員購買基本生活照料和與基本生活密切相關的日常護理等服務。

　　(一)選擇接受定點機構護理服務方式，護理服務費用支付給護理機構。

　　(二)選擇居家自助護理服務方式，護理服務費用支付給參保人員。

　　(三)選擇機構居家上門護理服務方式，護理服務費用支付給上門護理機構。

　　第二十條 支付結算。選擇護理機構護理、居家上門護?理和居家自助護理按日定額管理，按月支付結算；護理服務機構、居家上門護理機構結算時需提供護理服務清單、發票憑證等；居家自助護理需提供護理服務清單。

　　第二十一條 參保人員因病情和失能程度發生變化，其護理服務方式可在居家護理、養老機構護理、護理機構護理方式中相互轉換，參保人需提交《轉換長期護理保險護理方式申請審批表》(附件4),經承辦機構核查符合條件才能進行轉換，費用從審批同意之日起開始改變，遵循多退少補的原則將本月的費用結算完畢，次月按照變更后護理服務方式進行待遇費用發放，但不得重復享受護理待遇。

　　第二十二條?參保人員出現下列情形之一的，承辦機構、護理機構應及時辦理長期護理保險待遇終止手續：

　　(一)參保人員死亡的從次日起停止待遇；

　　(二)自理能力好轉，經重新評估不符合本細則第十三條標準的，自評估結果下達之日起停止待遇；

　　(三)對評估結果有效期屆滿但未按規定申請待遇資格審核的，自有效期屆滿次日起停止待遇。

　　(四)參保人員在享受長期護理保險待遇期間，因基本醫療保險停止參保的，按醫療保險停保時間同時停止長期護理保險待遇發放。

　　第二十三條 下列費用不納入長期護理保險基金支付范圍

　　(一)屬于基本醫療保險、工傷保險、生育保險基金支付的。

　　(二)應由第三人依法承擔的。

　　(三)已納入殘疾人保障、軍隊傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規定范圍的護理費用。

　　(四)未經護理機構批準到定點護理機構以外發生的費用。

　　(五)住院期間的。

　　(六)待遇期到外地居住一年以上的。

　　(七)法律法規規定的其他不予支付的費用。

　　第五章?機構管理與監督

　　第二十四條 我市設置符合規定的護理病區和護理床位的定點護理機構、社區衛生服務中心、養老機構，均可申請為護理機構。經營規模較大、有資質的護理服務人員數量較多，能提供符合護理標準服務的企業，也可申請為協議護理機構，提供居家護理服務。已納入基本醫療保險的定點護理機構可以免審核資質類材料。

　　第二十五條?承辦機構定期將初審合格資料報送至市醫療保障局，醫療保障局堅持公開、公正、公平原則審核相關材料，會同承辦機構進行實地復核，審核后進入七天公示期，期滿后簽訂護理機構協議。

　　第二十六條 符合本細則要求的護理機構，填寫《烏海市長期護理保險定點機構護理服務申請審批表》(附件5),根據機構類型提供相應材料進行申報。

　　(一)醫療機構所需提供材料：

　　1.資質類材料：醫療機構執行許可證復印件、事業單位法人證書復印件或民辦非企業單位登記證書復印件、法定代表人身份證復印件。

　　2.遞交申請報告，報告中包含如下內容：

　　(1)機構概況：固定資產、注冊資金、內設部門、醫護人員情況、經營范圍、內設護理床位數、獨立設置為長期護理保險待遇參保人員提供護理區域或房間情況。

　　(2)護理服務開展情況及服務能力介紹：入住情況、開展護理服務項目清單及收費價目表、服務設備情況等。

　　(3)內部制度建設情況及考核情況。

　　(4)申請長期護理保險優勢及開展長期護理保險設想。

　　(5)近兩年未受到行政部門處理或行政處罰的承諾書。

　　(二)養老機構提供的材料：

　　1.資質類材料：民辦非企業單位登記證書復印件、法定代表人身份證復印件。

　　2.申請報告。(參照醫療機構申請報告)

　　(三)居家上門協議機構需提供：

　　1.資質類材料：營業執照正本復印件、經營業務許可證復印件。

　　2.申請報告。(參照醫療機構申請報告)

　　(四)其他需要的材料。

　　以上規定的申請材料須真實有效，提供虛假材料的一經核實，兩年內不得再次申請。

　　第二十七條 承辦機構要通過與護理機構訂立服務協議，明確雙方權利義務，并加強對護理服務過程的監督，促進護理機構規范服務行為，保證服務質量。

　　第二十八條 護理機構應當加強護理服務業務管理，定期培訓長期護理服務人員，提高護理服務水平。

　　第二十九條 服務協議原則上一年一簽，簽訂協議時護理機構應報備收費價格，承諾給予參保人員價格優惠。護理機構應逐步推進護理服務精細化管理，制定護理服務項目、服務標準和考核評價標準，建立護理服務項目與參保人員滿意度和考核結果相掛鉤的結算支付機制。

　　第三十條 護理機構應當與承辦機構建立長期護理保險網絡管理機制，實現對護理服務業務申辦、管理、服務及評價等信息的實時上傳、監控和統計分析。探索“互聯網+”服務，建立政策查詢、待遇申報、日常生活活動能力評定、預約護理服務網上辦理等模式。

　　第三十一條?護理機構在辦理參保人員入住手續時，應認真核對參保人員身份，做好入院評估、階段評價等工作，對享受護理保險待遇的重度失能參保人員，應按規定要求提供護理服務。

　　第三十二條?護理機構應建立護理服務綜合評估制度，為失能人員制定個性化的護理服務計劃，對服務計劃執行情況適時進行評價，根據評價結果及時進行修訂完善，不斷調整優化服務內容，護理服務記錄應及時登記存檔。

　　第三十三條 應由長期護理保險基金支付的費用，由承辦機構與護理機構按月結算，其余費用由參保人員自付。

　　第三十四條 長期護理保險基金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦機構應提供必要的人員和經費保障，用于長期護理保險的宣傳、監管、失能評定和日常服務等工作。

　　第六章??罰則

　　第三十五條 根據承辦機構對護理機構服務情況進行監督檢查和考核時，護理機構應積極配合，及時、準確、完整提供相關材料。承辦機構在業務工作和考核中發現的問題，應及時向經辦機構溝通協調。承辦機構隱瞞不報的，由經辦機構按協議有關規定處理。

　　第三十六條 護理機構違反護理服務協議，造成基金損失的，由經辦機構根據國家有關規定和簽訂的服務協議約定，追回基金損失和違約金，視情節輕重予以限期整改、暫停服務、取消定點服務資格，并按有關規定處理；構成犯罪的，移交司法部門處理。

　　第三十七條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險待遇的由經辦機構責令退回騙取的長期護理保險基金的，根據《社會保險法》第八十八條規定：處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第三十八條 承辦機構隱匿、轉移、侵占、挪用長期護理保險基金或者違規運營的，由經辦機構責令追回，有違法所得的，根據《社會保險法》第九十一條規定：沒收違法所得，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第三十九條 承辦機構與服務機構及其工作人員泄露個人信息的，根據《社會保險法》第九十二條規定：對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分，給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

　　第七章??附?則

第四十條?本細則由市醫療保障局負責解釋。

第四十一條?本細則自印發之日起執行。

　　附件：1.現場評估告知書

　　2.烏海市長期護理保險失能復評結論書

　　3.烏海市長期護理保險失能評定結論書

　　4.轉換長期護理保險護理方式申請審批表

? ?5.烏海市長期護理保險定點機構護理服務申請審批表

　　附?件?1

　　現場評估告知書

　　尊敬的申請人：

　　您申請享受烏海市長期失能護理保險待遇已受理，現須對您進行現場評估。評估工作人員須現場采集相關信息，同時需要您充分配合相應體檢、檢查、檢驗等，以獲取真實的評估數據，希望您給予支持理解。

　　采集信息是以安全為原則進行，但由于您自身體質、所患疾病等因素，采集信息過程中可能發生意外損害、突發疾病或原有疾病加重等難以避免、難以意料的狀況，該狀況發生的風險由您自己承擔。評估工作人員只承擔失能信息采集職能，上述意外狀況發生時，只能采取力所能及的協助救助措施或協助撥打“120”呼救，請予以充分理解。

　　若申請人處于疾病急性期或其他原因不能配合信息采集，評估期限相應延后，相應原因消除后您應當及時與受理單位聯系，否則，由您承擔相應后果。

　　承辦單位：中國人民財產保險股份有限公司烏海市分公司

　　聯系電話：0473-6995866/0473-6903788

　　本人已知曉上述內容。

　　確認簽字：

　　時????間：??年???月??日

　　烏海市長期護理保險失能復評結論書

　　被評定人：????????????????身份：□職工??□居民

　　身份證號：???????????????????????

　　居住地址：?????????????????????????????????????????

　　依據長期護理保險等級評定的有關規定，經社會保險經辦機構組織復評，您復評等級最終評定結論為：??????分，(□符合□不符合)待遇申請條件。

　　可申請(□醫療機構護理□養老機構護理 ?□居家護理)?本復評結論為最終結果。

　　商業保險機構(蓋章)

　　年???月???日

　　(本結論書一式叁份，經辦機構、商保機構、參保人員各一份)

　　附件3

　　烏海市長期護理保險失能評定結論書

　　被評定人：?????????????????身份：?□職工??□居民

　　身份證號：???????????????????

　　居住地址：????????????????????????????????????????

　　依據長期護理保險等級評定的有關規定，經審核、評定，?您目前的等級評定結論為：?????分，(□符合□不符合)?待遇申請條件。

　　可申請(□醫療機構護理□養老機構護理 ?□居家護理)

　　商業保險機構(蓋章)

　　年????月??日

　　(本結論書一式叁份，經辦機構、商保機構、參保人員各一份)

　　附件4

　　轉換長期護理保險護理方式申請審批表

　　附件5

　　烏海市長期護理保險定點機構護理服務申請審批表